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血栓病 “冬寒”助其肆虐
2022-11-22

中医对“寒”的认识

“寒”是中医病因学中的“六淫”之一和辨证诊断学中的“八纲”之一。中医理论认为,血得温而行,得寒则凝。《素问·阴阳应象大论》中说:“阴胜则阳病……阴胜则寒”,《素问·调经论》中也说:“阳虚则外寒……阴胜则内寒”。说明阴阳失衡、阳虚阴盛是产生内寒证的基础。《素问·调经论》认为:“气血者,喜温而恶寒,寒则泣(涩)而不行,温则消而去之。”《诸病源候论》中提出:“寒则血结,温则血消。”故寒凝血脉是血栓病形成的主要病因之一。《医林改错》也认为:“血受寒则凝结成块”,形象地说明寒是导致血栓的重要原因。

寒凝血瘀在血栓病中的作用

其一,寒性凝滞、收引。

这是中医对寒邪(包括外感寒邪和内生寒邪)的两个主要致病特点的高度概况。凝滞即凝结、阻滞不通,是指气血、营卫、津液等具有流动、升降出入运动特征的物质,其流动性减弱,流行缓慢,甚至停滞、凝结,产生气滞、瘀血、痰饮、水湿等病理产物。收引即收缩牵引、挛急,是指皮肤、腠理、肌肉、筋、脉等组织产生的收缩、紧张、挛急,产生恶寒、拘急、疼痛等表现。

一方面,寒邪侵入机体后,会引起经脉收缩痉挛,血脉绌急而痛。如《素问·举痛论》说:“经脉流行不止,环周不休。寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。”又提出:“寒则气收”,“寒气客于脉外则脉寒,脉寒则缩蜷,缩蜷则脉绌急,绌急则外引小络,故卒然而痛。” 其缩蜷、绌急,即经络、血脉收引之意。

另一方面,寒邪又可导致血流缓慢、血液凝滞而形成瘀血。《素问·至真要大论》说:“寒淫所胜,血变脉中……民病厥心痛。”《灵枢·痈疽》亦云:“寒气客于经脉之中则血泣,血泣则脉不通。”历代医家对此认识基本一致,如隋代巢元方在《诸病源候论》中也指出:“寒则血结,温则血消。” 金代刘完素《素问病机气宜保命集·心痛论》中有“久痛无寒而暴痛非热”之说,正是因为寒性收引,寒气客于脉外则脉寒而绌急,绌急则引络而痛,故暴痛多寒。清代王清任在《医林改错》中则进一步形象描述:“血受寒,则凝结成块。”寒性凝滞收引,不论外寒或内寒,均能导致气血运行不畅,形成血栓阻滞经脉。

其二,寒为阴邪,易伤机体阳气。

气为阳,血为阴,气为血之帅,推动血流形于经脉之中。而寒邪内侵,最易损伤阳气。阳气不足,无力推动血液运行,可导致血栓。如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》开篇第一条即云:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也。”“阳微阴弦”是指上焦阳气不足,下焦阴寒气盛,阴邪侵犯阳位,故“阳微阴弦”为胸痹的基本病机。隋代巢元方在《诸病源候论·心痛病诸候》中对其病机进行了深入分析:“心,阳气也;冷,阴气也。冷乘于心,阴阳相乘,冷热相击,故令痛也。”心主血脉,寒盛而心阳受损,必然导致心血瘀阻,正如《素问·调经论》所说:“寒气积于胸中而不泻,不泻则温气去,寒独留而血凝泣,凝则脉不通。”均提示冠状动脉的血栓形成与因感受寒邪伤及胸阳有关。

其三,中医学“天人相应”的观念认为,“人与天地相参也,与日月相应也” (《灵枢·岁露论》),人的脏腑气血与自然界息息相关。

如《素问·气交变大论》曰:“岁火不及,寒乃大行……民病胸中痛,胁支满……心痛暴喑”。临床上各类心肺血栓病,如冠心病、肺心病,冬季发病率高,且多因寒而复发加重。冠心病心绞痛患者常易于气候突变,特别是每遇寒冷,则易发心痛。这是因为寒邪易伤人于自然界寒气较盛,而人体阳气又较弱时。正如《素问·八正神明论》所说:“天寒日阴,则人血凝泣而卫气沉。”《素问·藏气法时论》亦云:“心病者日中慧,夜半甚。”一年之中,以冬季易于出现寒邪为患;一日之中,以夜晚和凌晨易于出现寒邪为患,均为血栓病的高发时段。

从现代医学研究来看,清晨交感神经张力升高,血管收缩,血中肾素、血管紧张素与醛固酮升高,血小板聚集与血黏度增高。因此,冠心病心绞痛、急性心肌梗死多易发于上述时间。《诸病源候论·心痛病诸候》中说:“心痛者,风冷邪气乘于心也,其痛发有死者,有不死者,有久成疹者。心为诸脏主而藏神,其正经不可伤,伤之而痛,为真心痛,朝发夕死,夕发朝死。心有支别之络脉,其为风冷所乘,不伤于正经者,亦令心痛,则乍间乍甚,故成疹不死。”明确提出本病的病因是“风冷邪气”侵及于心,如侵犯的是心之别络,则心痛之发“乍间乍甚”,病情较轻;如侵犯的是心之正经,则“朝发夕死,夕发朝死”,病情危重。《诸病源候论·久心痛候》进一步指出:“其久心痛者,是心之支别络脉,为风邪冷热所乘痛也,故成疹不死,发作有时,经久不瘥也。”《千金要方》也认为:“寒气卒客于五脏六腑,则卒发心痛胸痹。”

寒凝血瘀是血栓病中医证型

寒凝血瘀导致的血栓病既有单纯的标实证,也有虚实夹杂证。后者病机趋于复杂化,多见于寒邪伤阳、因实致虚,或机体先有虚损,因正虚感寒而发血栓病的本虚标实证。以心脉血栓为例,《诸病源候论》说:“寒气客于五脏六腑,因虚而发,上冲胸间即胸痹。”《圣济总录》认为:“卒心痛者,本于脏腑虚弱,寒气卒然客之。”《医门法律·中寒门》也有“胸痹心痛,然总因阳虚,故阴得乘之”的论述。冠心病多为本虚标实之证,临床常见患者先有心气不足或心阳不振,再感寒邪而病情加重。无论哪种情况,“寒”始终是病机的关键,正如《素问·痹论》在论述疼痛时说:“痛者,寒气多也,有寒故痛也。”可见,疼痛多与寒有关,寒凝血瘀是血栓病临床常见的中医证型。

分析历代经典文献论述,并验之于血栓病一年之中冬季多发、一日之中夜间和凌晨多发的临床实际,我们认为这些都是气温最低,人体阳气较弱、阴气较盛的时间,寒邪易于侵袭机体,导致经脉挛急、血液处于高凝状态,引起体内血行不畅、血液瘀滞成血栓而经脉不通的病理变化,寒凝血瘀是血栓病的主导病机之一。

寒凝血瘀致血栓病辨证要点

综合古代医籍论述和现代研究,验之于临床实际,寒凝血瘀导致血栓病的辨证要点包括:

①可有感受外寒、过食生冷的病史,或素体阳虚,偏寒体质;

②症见面色淡暗或苍白,手足厥冷,或出冷汗,畏寒喜热,疼痛虽如绞如锥如刺,但得温则减,逢寒则加甚,小便清长,大便稀溏,舌质淡暗、紫暗或见瘀斑,苔白,或白腻、滑润,脉弦、紧、细、沉迟或涩。

无论外感寒邪或内生寒邪,均引起血脉绌急、血瘀不通而成血栓病,只要机体表现出的“寒”的证候特征,就可辨证为寒凝血瘀之证。需要注意鉴别的是,一方面,感受寒邪可引起寒证,但也可从阳化热,产生热证。另一方面,其他证型的血栓病急性发作时也可有出冷汗、手足逆冷等一过性“寒”的症状表现,并非感受外部寒邪,而是由于气郁、血瘀等引起阳气内郁,使阳气不能外达所致,急性期过后“寒”的症状表现就会消失,不属寒凝血瘀之证。

寒凝血瘀证血栓病治疗原则

对于因寒凝血瘀而导致的血栓病,《内经》提出了“寒者热之”的治疗大法。《素问·调经论》云:“气血者,喜温而恶寒,寒则泣而不行,温则消而去之。”《素问·举痛论》认为寒邪所致的脉寒绌急疼痛“得炅则痛立止”。“炅”即热也,提示可以用温通散寒法治疗血栓病。《难经·二十二难》又指出:“气主煦之。”即是说各脏腑经络要在气的温煦作用下进行正常的生理活动,血和津液等液态物质也要靠气的温煦作用进行正常的循环运行,即“血得温而行,得寒则凝。”因此,温通活血是治疗寒凝血瘀证血栓病的总原则。

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